沧州市人民政府办公室关于印发《沧州市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励试行办法》的通知
河北省沧州市人民政府办公室
沧州市人民政府办公室关于印发《沧州市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励试行办法》的通知
各县（市、区）人民政府、开发区、管理区管委会，市政府有关部门：
《沧州市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励试行办法》已经市政府常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
2006年8月22日
沧州市城镇职工基本医疗保险违规行为举报奖励试行办法
第一条 为了进一步加强对本市医疗保险基金的管理，预防和控制侵害我市城镇职工医疗保险基金的违规行为，维护参保人员的合法权益，保证医疗保险基金的合理使用，鼓励社会各界积极对医保违规行为进行举报，并对举报人员进行奖励，特制定本办法。
第二条 沧州市医疗保险基金管理中心负责市本级医疗保险违规行为的举报受理，调查核实和奖励兑现工作。
第三条 任何单位和个人都有权对市本级医疗保险定点医疗机构，定点零售药店（以下统称“两定机构”）、参保单位及参保人员违反医疗保险政策规定，损害参保人员利益、侵害医保基金的行为进行举报。举报范围如下：
（一）参保单位和个人未足额缴纳医疗保险的行为；
（二）“两定机构”销售假药、伪劣药品的行为；
（三）“两定机构”存在“以药易药、以物易药”及直接或变相销售营养保健品、食品、化妆品、日用百货等套取医保基金的行为；
（四）定点医疗机构存在为住院参保人员提供以非基本医疗保险消费项目串换基本医疗保险消费项目或基本医疗保险消费项目互换服务的行为；
（五）定点医疗机构存在挂床住院、冒名住院及冒名转外就医的行为；
（六）“两定机构”不严格执行价格政策，多记多收医药费用，增加医疗保险基金支出或参保人中个人负担的行为；
（七）参保人员将本人IC卡借给他人使用造成医疗保险统筹基金损失或利用医疗保险的有关政策，超量购药转手倒卖非法牟利的行为；
（八）其他严重违反医疗保险有关政策规定或“服务协议”，侵害医保基金和参保人员利益的行为。
第四条 市医保中心将在中心门前设立医疗保险举报箱，同时设置举报电话为2079218、2079166。举报人或单位可通过电话、信函、来访等多种方式对违规行为及人员向市医保中心进行举报。
第五条 举报人应提供具体的线索，如被举报单位、被举报人、举报事实和违规时间等，举报人可署真实姓名也可匿名举报。经过举报事实调查核实确认后，市医保中心将按规定对署名举报人进行奖励，并为举报人保密。
第六条 奖励办法
（一）违规行为一经查实，将给予举报人违规金额15%的奖励，不足100元的按100元奖励，最高不超过5000元。
（二）同一违规行为如有两人以上举报，只奖励第一举报人。
（三）劳动保障部门从事医保管理的工作人员及其近亲属举报的，不奖励举报人。
（四）举报人自接到奖励通知之日起，无特殊原因三个月内未到市医保中心领取奖金的，视为自动放弃。
第七条 在市医疗保险基金管理中心设立奖励基金，奖励基金的来源；
（一）举报查实后扣减的违规医疗保险基金；
（二）按协议和“两定点”考核评比办法扣减及惩罚“两定机构”的违约保证金。
（三）对“两定机构”违规行为拒付的医疗保险基金。
第八条 奖励基金实行专户管理，单独列帐，专款专用。主要用于：
（一）对违反医疗保险政策、规定举报人的奖励；
（二）对调查、核实违规行为外聘医疗专家的补贴；
（三）对举报事实进行调查、核实的交通费、差旅费。
奖励基金的使用情况接受劳动保障、财政、审计部门的监督。
卫生部办公厅关于印发《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》的通知
卫生部办公厅
卫生部办公厅关于印发《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》的通知
卫办疾控发〔2012〕85号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实中共中央、国务院关于加强和创新社会管理的有关要求，推动各地完善重性精神疾病防治网络，落实患者救治与管理任务，根据《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008－2015年）》和《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）》，我部制定了《重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案》，现印发你们，请结合本地区实际，认真贯彻执行。
卫生部办公厅
2012年7月6日
重性精神疾病管理治疗工作考核评估方案
一、考评目的
贯彻落实中共中央、国务院关于加强和创新社会管理的有关要求，推动各地认真实施《重性精神疾病管理治疗工作规范（2012版）》，加快重性精神疾病防治网络建设，推动政策制订与出台，切实掌握重性精神疾病患者信息，落实患者救治、管理、服务措施与任务。全面掌握与评估工作进展情况，总结和推广工作中的好做法与经验，及时发现并解决工作中存在的问题。
二、考评原则
坚持属地管理、分级考评，行政管理与业务管理并重，专科机构与基层机构并重，患者救治与管理并重，工作覆盖面与工作质量并重等原则。
三、考评依据
（一）中共中央、国务院关于加强和创新社会管理的有关要求。
（二）全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015年）。
（三）精神卫生防治体系建设与发展规划。
（四）重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）。
（五）国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
（六）国家重性精神疾病基本数据收集分析系统管理规范（试行）。
四、考评内容
（一）行政管理。包括体系建设、组织管理、经费管理与使用、督导与考核等方面的情况。
（二）业务管理。
1.精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构）。包括健全精神卫生服务网络、精神卫生服务组织管理、经费管理与使用、人员培训、技术指导等方面的情况。
2.基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室）。包括组织管理、患者信息管理、随访评估、分类干预、健康体检等。
（三）工作效果考评。包括重性精神疾病管理治疗网络覆盖率、患者检出率、检出患者管理率、患者规范管理率、病情稳定率、轻度滋事率、肇事肇祸率、人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率等。其中，患者检出率、检出患者管理率、患者规范管理率和病情稳定率的考核以国家重性精神疾病基本数据收集分析系统数据为准。
五、考评对象
考评对象包括卫生行政部门、精防机构和基层医疗卫生机构。其中，考评标准中“业务管理-精防机构”适用于省、市两级精防机构，县级精防机构参照执行。
六、考评方法
现场考核采取听取汇报、访谈、查阅资料、问卷调查、电话询问和入户核查等方式进行。
卫生部在对相关省（区、市）进行考评时，随机抽取2－3个地市，每个地市内随机抽取1－2个县区进行考核。基层医疗卫生机构采取随机抽样的方式进行考核,同类机构分数取平均值。对基层医疗卫生机构的考核应当与国家基本公共卫生服务项目考核工作相衔接，避免重复考核。
七、组织实施
（一）省级考评。省级卫生行政部门组织对辖区内相关市（地、州）重性精神疾病管理治疗工作进行考核，每年接受考评的市（地、州）数量根据工作需要确定，但不应低于辖区内市（地、州）总数的1/3。考评时间由省级卫生行政部门自行确定。每年2月28日前，应将上一年度考评情况书面报送卫生部疾控局。考评结果应通过适当方式予以公布，并作为各级综治委对下一级党委、政府进行考核的重要依据。
各市（地、州）按照省级卫生行政部门相关要求，对辖区内各县（市、区）进行考评。
（二）国家级考评。卫生部组织对各省（区、市）和新疆生产建设兵团进行考核。每年考评的省（区、市）数量不低于5个。在对相关省（区、市）进行考评时，将随机抽取部分市（地、州）及相关机构进行考核。考评结果将通过相关简报予以公布，对于工作进展慢、考评结果差的省（区、市），将予以通报，相关结果将报中央综治办作为对各省（区、市）党委、政府社会管理考核工作的重要依据。
（三）各级精神卫生防治技术管理机构要协助同级卫生行政部门做好本辖区内的考评工作。
附件：重性精神疾病管理治疗工作考评标准
附件
重性精神疾病管理治疗工作考评标准
考评标准一适用于省、市两级卫生行政部门，标准二适用于省、市两级精防机构。县级参照执行。对于同一辖区接受考核的同类机构，分数取平均值，各部分得分累加即为本地区总得分。
一、行政管理－卫生行政部门（300分）
考核指标
分值
考核内容及要求
考核方式
评分标准
类别
项目
1.体系建设
（90分）
1.体系建设
（90分）
1.1建立领导及部门协调机制
20
建立精神卫生工作领导与部门协调机制。
查阅原始文件，了解人员构成情况。
未成立或未能提供原始文件，扣20分。
1.2防治网络建设
1.2防治网络建设
20
辖区内有精神卫生医疗机构（即精神专科医院或有精神科的综合医院）。
了解机构简要情况（包括机构名称、编制数、床位数等）。
（1）无机构，扣20分；
（2）有机构但无简要情况介绍，酌情扣3－5分。
20
设立本级精神卫生防治技术管理机构（精防机构），明确机构职责，有一定数量的专业人员承担精神卫生防治技术管理工作，为机构运行提供必要的保障条件。
查阅原始文件，明确机构职责、编制等。
（1）未成立机构，扣20分；
（2）已成立机构，但：
未能提供完整原始文件，扣5分，
职责不明确，扣5分，
无专职人员，扣5分。
10
基层医疗卫生机构按照要求开展重性精神疾病患者管理服务工作，明确工作职责。组建社区重性精神疾病管理治疗工作队伍。
查阅工作方案等原始文件，了解工作队伍组建及职责分工等。
（1）未能提供原始文件，扣10分；
（2）有原始文件，但：
工作职责不明确，酌情扣1-3分，
未组建队伍或未能提供人员名单，扣5分。
1.3信息系统
20
建立重性精神疾病信息管理系统。
现场演示信息系统。
未建立（或使用），扣20分。
2.组织管理（100分）
2.组织管理（100分）
2.1管理制度
10
下发相关工作制度、工作流程。
查看原始文件。
（1）工作制度未制定，扣5分；
（2）工作流程未制定，扣5分。
2.2计划总结
10
年度工作计划、总结。
查看原始文件。
（1）未能提供工作计划，扣5分；
（2）未能提供工作总结，扣5分。
2.3工作会议
20
年内组织召开精神卫生工作领导与部门协调会议至少1次；组织召开精神卫生工作部署会至少1次。
查看相关会议档案：会议通知、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
（1）未按要求召开部门协调会扣10分，召开会议但会议资料不全酌情扣2－5分；
（2）未按要求召开工作部署会扣10分，召开会议但会议资料不全酌情扣2－5分。
2.4工作培训
30
组织开展专业人员培训，每年至少2次。
查看培训档案资料：培训通知、培训资料、日程安排、人员签到簿、影像资料、培训效果评估资料等。
未按要求开展人员培训，少一次扣15分；开展过培训但资料不全，酌情扣2－8分。
2.5人员配置
10
根据本地区情况制定辖区内精防人员配置要求。
查看原始文件。
未制定或未能提供本级配置的人员名单，扣10分。
2.6机构建设
10
根据需要制定本辖区精神卫生防治技术管理机构建设要求。
查看原始文件。
未提出要求或未能提供原始文件，扣10分。
2.7防治网络
10
制定本级精神卫生工作流程。
查看原始文件。
未制定或未能提供工作流程图，扣10分。
3.经费管理与使用
（70分）
3.1管理制度
10
制定本地区精神卫生工作经费管理办法与资金分配方案。
查看原始文件
（1）未制定经费管理办法，扣5分；
（2）未制定资金分配方案，扣5分。
3.2经费保障
40
每年安排精神卫生工作经费或专项经费。
查看相关财务账簿。
（1）未安排，扣40分
（2）已安排但未能及时到位，扣10分
（3）有经费但未满足工作需要，酌情扣5－10分。
3.3经费使用
20
按照拨付方要求及财务管理规定合理使用各项经费。
抽查5笔支出情况。
发现1笔未合理使用扣5分，扣完为止。
4.督导与考核（40分）
4.1督导情况
20
制定本级督导计划，年内组织本级督导2次，完成分析评估及总结。
查看原始文件。
（1）未制定督导计划，扣10分；
（2）未能按计划督导，缺1次扣10分；
（3）督导资料不全，酌情扣1－3分。
4.2考核情况
20
制定本级考核方案或计划，年内组织实施。
查看考核资料。
（1）未制定考核方案或计划，扣5分；
（2）未能按计划组织考核，扣15分；
（3）组织考核但资料不全，酌情扣1－3分。
二、业务管理－精防机构（300分）
考核指标
分值
考核内容及要求
考核方式
评分标准
1.1健全精神卫生服务网络（60分）
20
组建本级重性精神疾病管理治疗专家指导组。人员包括精神医学、公共卫生等领域专业人员。
查看原始文件，了解人员构成情况。
（1）未成立或未能提供人员名单，扣20分；
（2）人员构成不符合要求，酌情扣3－5分。
20
组建本级重性精神疾病管理治疗督导组。
查看原始文件。
未成立或未能提供人员名单，扣20分。
20
组建本级重性精神疾病应急医疗处置组并制订应急处置预案。
人员构成要求：不少于3人，其中至少有1人为精神科副主任医师或主任医师。
查看原始文件，了解人员构成情况。
（1）未成立应急医疗处置组或未能提供人员名单，扣10分；
（2）未制订应急处置预案，扣5分；
（3）人员构成不符合要求，酌情扣1－3分。
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
30
协助本级卫生行政部门制定区域内精神卫生工作规划与年度计划、总结，起草相关工作要求，实施方案等文件。
查看原始文件。
（1）未提供工作规划起草材料，扣10分；
（2）未制定工作计划、总结，扣10分；
（3）未制定工作要求、实施方案，扣10分。
30
组织开展精神卫生知识宣传教育，开展精神卫生健康促进工作。
要求提供原始文件、宣传材料、参与人数、影像资料等。
（1）未按要求开展宣传活动，扣30分；
（2）未能提供完整工作记录，酌情扣2－10分。
40
负责本级重性精神疾病管理治疗信息系统的管理与维护，设数据质控员和业务管理员负责系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。
现场察看信息系统运行情况，要求提供人员名单。
（1）不能正常运行，扣10分；
（2）在档患者未全部录入信息系统管理，酌情扣3－10分；
（3）未指定系统业务管理员，扣5分，
未指定数据质控员，扣5分。
40
承担本级精神卫生服务信息的收集、统计、汇总、上报。为政府制定相关政策提供数据。
查看相关工作报表。
（1）未按要求及时完成工作报表统计上报，扣20分；
（2）报表内容不完整，酌情扣2－5分；
（3）数据不准确，酌情扣2－5分。
10
协助卫生行政部门建立精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构之间的双向转诊制度，制定转诊流程。
查看原始资料。
未提供转诊制度或转诊流程相关材料，扣10分。
1.3经费管理与使用
（30分）
30
制定本部门资金管理办法、分配方案,合理使用精神卫生工作经费。
查看原始文件或相关财务账簿，抽查5笔支出情况。
（1）未制定资金管理办法、分配方案，扣10分；
（2）出现1笔未合理支出与使用，扣5分；
未按期使用完毕，扣3分；
不能提供使用明细，扣10分。
1.4人员培训
（40分）
40
协助同级卫生行政部门举办重性精神疾病管理治疗工作培训班。
查看培训档案资料，包括：培训通知、培训材料、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
（1）未按要求组织扣40分；
（2）组织培训，但资料不全，酌情扣2－10分。
1.5技术指导
（20分）
20
承担本级精神卫生工作技术指导、评估、质量控制。
要求提供原始材料，包括：通知、总结等。
（1）未能提供原始文件，扣20分；
（2）无工作记录或工作记录不全，酌情扣2－10分。
三、业务管理－基层医疗卫生机构（300分）
考核指标
分值
考核内容及要求
考核方式
评分标准
1.1组织管理
（100分）
20
制订基本公共卫生服务项目――重性精神疾病患者管理服务工作制度或工作流程。
查看原始文件或材料。
未制订工作制度或工作流程，扣20分。
30
配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专/兼职人员。
查看文件与现场提问。
（1）未配备专兼职人员，扣30分；
（2）配备人员但未接受过专业培训，扣15分。
30
定期与街道（乡镇）、派出所、居（村）委会等相关工作人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜。
提供相关工作记录。
未能提供相关工作记录，扣30分。
20
组织开展本辖区精神卫生健康教育活动（至少2次/年）。
提供相关工作资料。
（1）未组织，每少一次扣10分；
（2）组织过但工作记录不全，酌情扣2－5分。
1.2患者信息管理（50分）
50
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》要求，为辖区内重性精神疾病患者建立健康档案及相关信息表。
按照要求填写纸质档案，无缺项、错项。
重性精神疾病信息管理系统中的患者信息准确、完整。
随机抽查5例患者，
现场或电话询问患者，进行核实。
（1）未建立患者健康档案，每缺一例扣5分；
（2）所建档案不符合要求，酌情扣1－3分；
（3）患者信息未录入信息系统，每缺一例扣5分；
（4）访视内容与实际情况不符，酌情扣1－5分；
（5）拒访患者无相关人员签字或记录说明，扣3分。
1.3随访评估（30分）
30
危险性评估。
随机抽取5例患者，查看危险性评估结果。
（1）未按要求开展危险性评估，每例扣5分；
（2）评估结果不准确，酌情扣1－3分。
1.4分类干预（80分）
1.4分类干预（80分）
60
按照要求分别对病情稳定、基本稳定、不稳定患者进行随访管理，随访频次符合要求，有关处置措施得当。随访表内容填写完整、准确，无缺项、错项。
随机抽取5例患者，查看相关材料。
（1）未按要求进行随访，每缺一次扣10分；
（2）随访表格填写不符合要求，酌情扣2－5分；
（3）患者随访信息未按要求录入信息系统，每缺一次扣5分。
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